Hvem, hvornår og hvorfor mandlerne skal fjernes eller tonsillektomi

Den måske mest kendte og mest populære operation på ENT-klinikken er tonsillektomi, eller populært kaldet fjernelse af mandlerne. Titusindvis af børn og voksne (men sjældnere) gennemgår operationen hvert år. I sovjettiden var det en smertefuld og blodig operation, ledsaget af smerte, frygt og en endnu mere smertefuld forventning om operationen.

Der er gået 40 år siden da, og de kirurgiske teknikker har ændret sig dramatisk. Men da der er mange spørgsmål fra forældre og voksne, der anbefales at få fjernet mandlerne, og det ikke altid er muligt at stille dem stille og lytte til svarene fra ØNH-lægen, foreslås denne tekst. Den kan hjælpe med at besvare mange spørgsmål. Og først og fremmest skal vi finde ud af, hvorfor vi har brug for mandler, og hvad de er. Først da vil det være lettere at forstå, hvorfor de fjernes.

Hvad er mandlerne??

Kirtlerne, eller ganatonsillerne, er en del af det lymfoide væv, der omgiver svælget. Videnskabeligt set kaldes denne ring for Pirogov-Waldeyers larynxring, også kendt som lymfeepithelringen.

Immunforsvaret, som beskytter os mod mikrobielle og virale angreb fra omverdenen, består af de centrale og perifere immunorganer. De vigtigste styrende organer i immunsystemet er den røde knoglemarv og thymus, eller thymuskirtlen, som er meget aktiv i barndommen. Nogle immunorganer er henvist til periferien. Det er de mange lymfeknuder, som er forbundet af lymfekar, og også det lymfoide væv, som forekommer i klynger i de hulrum i vores krop, der er i kontakt med omverdenen. Således er der i tyktarmen lymfoide follikler, og ved indgangen til svælget og der er en lymfoepithelial beskyttende ring. Denne ring er et af de immunorganer, der er placeret i periferien, i den “beskyttende kordon”. Og mandlerne udgør en betydelig del af denne ring.

Ud over mandlerne, eller de to ganatonsiller, tonsilla palatina, omfatter denne ring svælgmandlerne, uvula, de to trunkale tonsiller og en lille mængde lymfoidt væv på bagsiden og siderne af svælget.

Palatintonsillerne eller kirtlerne har en særlig udformning. De er rigt forsynet med blodkar og er øverst dækket af epitel, som danner mange særlige hulrum eller lakuner. Netop disse fosser har en tendens til at adsorbere patogener, patogene og opportunistiske mikroorganismer, rester af døde leukocytter og neutrofiler, som deltog i kampen med dem og “døde i kampstillingen”. Under forhold med lav immunitet kan lakunerne derfor i sig selv være en kilde til infektion, hvis de ikke renses tilstrækkeligt. Sunde tonsiller indeholder et stort antal modne lymfocytter i klynger. Mandlerne indeholder mange plasmaceller og makrofager.

Hvorfor mandlerne er nødvendige?

Rygmarvsringen er logisk set placeret lige før svælget, i begyndelsen af fordøjelseskanalen. Ved udgangen af mave-tarmkanalen, i tyktarmen, er der lignende lymfoidt væv med lignende funktioner. Mandlerne er en immunbarriere, et parret organ, der producerer et stort antal lymfocytter. Kirtlerne lukker løkken, og de er placeret på et “strategisk punkt”: de er krydset mellem luftvejene fra næsehulen til svælget og spiserøret, hvorigennem madklumpen dannes og bevæger sig ned i halsen i spiserøret med synkebevægelser.

Denne position gør det muligt for mandlerne at være praktisk talt de første til at reagere på forskellige antigener, bakterielle toksiner og aktivere mekanismen til aktivering af immunforsvaret. Et stort antal plasmaceller muliggør syntesen af antistoffer eller immunoglobuliner, primært sekretoriske klasse A, som beskytter slimhinden, og makrofager er involveret i processen med at udrydde patogener gennem fagocytose.

Det er især vigtigt, at mandlerne fungerer korrekt hos børn. Hos små børn er mandlerne fysiologisk set normale, dvs. de er overudviklede, tungere og større end hos voksne. Dette er en aldersrelateret udviklingsproces. Det er hos spædbørn, at immuniteten dannes intensivt, og at antistofproduktionen begynder. Lad os huske, at en af de kritiske perioder i barnets udvikling er den alder, hvor moderens antistoffer med modermælken allerede er holdt op med at modtage, og hvor hans egne antistoffer produceres i utilstrækkelige mængder. Derfor er aldersrelateret hypertrofi af tonsillerne såvel som andre organer i det perifere immunsystem designet til at forkorte denne farlige periode. Den største størrelse af tonsiller er i en alder af 6-7 år, hvilket forresten er den alder med den højeste frekvens af forskellige respiratoriske virusinfektioner (ARI), og netop i denne alder er der et stort antal forskellige forebyggende vaccinationer.

Men udviklingen af immunsystemet ophører snart, og efter 10 års alderen begynder deres mandler at skrumpe, hvilket er en normal proces. I en alder af 16-20 år forbliver størrelsen af mandlerne uændret i hele livet. Spørgsmålet opstår: Hvis mandlerne er så vigtige, hvis svælgringen er vores sundhedsvagt, hvorfor så fjerne denne ring ved at fjerne to vigtige og største strukturer i denne ring?? Hvorfor foretage en tonsillektomi?

I øvrigt, bare for en god ordens skyld: en tonsillektomi er en fuldstændig fjernelse af mandlerne, når der ikke er nogen del af organet tilbage på nogen af siderne. En anden, blidere form for denne operation, kendt som en tonsillotomi, udføres ret ofte. Ved denne operation, der udføres på børn mellem 3 og 12 år, fjernes mandlerne delvist, således at noget af det lymfoide væv forbliver til at udføre nogle beskyttende funktioner.

Hvad er skaden ved mandler??

Konstant immunspænding af tonsiller, tilstedeværelsen af bakterierester i deres lakuner fremkalder først akut betændelse, som alle kender som ondt i halsen. Der er flere typer halsbetændelse: fra katarral, til follikulær, til lacunær, til purulent-nekrotisk. Disse typer er mere alvorlige. Hvis der ofte opstår gentagne halsbetændelser, opstår der en autoimmunreaktion, og immunsystemet angriber tonsillerne. Samtidig er tonsillernes beskyttelsesfunktion betydeligt nedsat, og de bakterier, som stadig er i live i hulerne på grund af den nedsatte immunitet, opretholder aktivt betændelsen, og i sidste ende forvandles en akut tonsillitis til en kronisk tilstand, eller kronisk tonsillitis.

Periodiske eksacerbationer af kronisk halsbetændelse er ikke så alvorlige som akut halsbetændelse. Der er dog nogle alvorlige problemer med kronisk tonsillitis med dekompenseret immunitet. Der kan opstå en begrænset purulent betændelse, en såkaldt paratonsillar absces, som skal åbnes på hospitalet.

Men den vigtigste trussel er en øget autoimmun reaktion, når deres egne antistoffer begynder at angribe deres eget væv, og processen bevæger sig fra mandlerne til forskellige organer. Så folk med kronisk tonsillitis, især af streptokok-ætiologi, udvikler bindevævsskader, reumatisk feber, systemisk vaskulitis og alt det, som de gamle læger kaldte reumatisme.

Vaskulære skader på nyrerne fører til glomerulonefritis, mens skader på hjertet forårsager betændelse i muskelvævet, hvilket resulterer i myokarditis. Men da autoimmunpatologi er meget glad for bindevæv, er endokardiet, som udgør hjertets fibrøse ventilapparat, også påvirket. Resultatet kan være udvikling af erhvervede defekter.

Retinal vaskulær patologi opstår, synet er nedsat, kronisk tonsillitis forstyrrer genopretning af mange andre inflammatoriske sygdomme og kan gøre en almindelig, akut lungebetændelse eller akut bronkitis til en kronisk form. Således bliver mandlerne, som er sunde i en sund krop og som er en stærk inducerende faktor for immunforsvaret, en trussel mod hele kroppen, når de rammes af kronisk tonsillitis.

Indikationer for operation

Det er klart, at en af de vigtigste indikationer for kirurgi er kronisk tonsillitis i dekompensationsfasen, eksacerbation. Hvis mandlerne fjernes på det rigtige tidspunkt, aftager alle autoimmune inflammatoriske processer i kroppen, og der udvikles ikke alvorlige komplikationer. Derfor er hovedformålet med fjernelse af mandler at fjerne den smoldende purulente nidus i svælget og forhindre alvorlige komplikationer, herunder indre organer, både infektiøse og allergiske.

Mandlerne skal helt sikkert fjernes, hvis der er nogen:

1. hyppige, tilbagevendende og alvorlige halsbetændelser med høj feber og langvarig, subfebril feber efter normalisering, herunder antibiotikaallergi og vanskeligheder ved behandlingen. Hyppigheden af ondt i halsen kan overstige 7 episoder om året, og normalt har disse tilbagevendende ondt i halsen en alvorlig udvidelse af de cervikale lymfeknuder, lacunære eller follikulære;

2. Kronisk, “urolig” tonsillitis. Ja, der er ingen feber, patienten kan føle sig godt, men hvis ENT-lægen begynder at undersøge mandlerne omhyggeligt ved hjælp af faryngoskopi, vil han se, at: deres væv er løst, lacunaerne er udvidet, der er flydende pus og purulente propper. Du kan også bemærke, at mandlerne har ar og sammenvoksninger fra tidligere halsbetændelse, der er hævelse, som spreder sig til ganen med fortykkelse, og der er en stigning i de regionale lymfeknuder. Den type urolige mandler, som de er i hele tiden, er også en indikation for operation;

3. Dårligt behandlet halsbetændelse. Hvis konservativ behandling, herunder Tonsilor, antibiotikabehandling, immunterapi, skylning, har vist sig at være ineffektiv og mislykkedes;

4. Interne organprocesser i forbindelse med kronisk tonsillitis. Disse kaldes metatonsillar og er nævnt ovenfor. Reumatoid polyartritis, glomerulonefritis, reumatisk hjertesygdom, kapillær toksicitet, hæmoragisk vaskulitis og alle de sygdomme, som nefrologer, kardiologer og reumatologer beskæftiger sig med. Det er her, en patient med kompliceret kronisk halsbetændelse ville komme hen;

5. kronisk tonsillogen sepsis, som diagnosticeres ved blodprøvetagning med henblik på sterilitet og hæmokultur.

Det er også nødvendigt at operere, hvis baggrunden for kronisk tonsillitis er hyperaktiv thyroidisme med thyrotoksicose og andre alvorlige komplikationer.

Naturligvis skal du også have fjernet dine mandler, hvis du oplever en komplikation under en episode af angina, som f.eks. den samme paratonsillære absces. Tonsillektomi er indiceret, hvis det forårsagende agens er betahæmolytiske streptokokker af gruppe A, som er ansvarlige for den reumatiske proces og udløsningen af autoimmune reaktioner.

Når mandlerne ikke bør fjernes: Kontraindikationer

Men uanset hvor vigtige og tungtvejende indikationerne for en operation kan synes, bør du altid også sætte fakta på den anden side af skalaen. Der er situationer, hvor en tonsillektomi er absolut nødvendig, men hvor den absolut ikke er tilladt, selv om den er absolut nødvendig. Disse kaldes absolutte kontraindikationer. Disse omfatter:

1. Primært blodsygdomme, ondartede tumorer i blodet, nemlig akut og kronisk leukæmi;

2. blodpropper med form af hæmoragisk diatese;

3. Kapillær toksæmi i den akutte fase;

4. medfødte og erhvervede vaskulære anomalier på operationsstedet, f.eks. aneurismer, vaskulær dysplasi, eller hvis man under en undersøgelse af mandlerne bemærker et kar, der pulserer direkte under slimhinden. Dette kan føre til alvorlige og ukontrollable blødninger med livstruende konsekvenser under operationen;

5. en aktiv form for lungetuberkulose;

6. Alvorlig diabetes mellitus;

7. forværring af psykisk sygdom;

8. Dekompensation eller forværring af sygdomme i hjerte, lunge, lever og nyrer.

Alle andre kontraindikationer er relative. Det betyder ikke, at du i de fleste tilfælde skal vente, indtil situationen løser sig “af sig selv”, og du derefter kan operere, selv om det nogle gange er tilfældet. Relative kontraindikationer betyder, at hvis lægen beslutter at udføre operationen, er patienten udsat for en højere risiko, end hvis disse kontraindikationer ikke er til stede. Ikke desto mindre kan en hurtig tonsillektomi i dette særlige tilfælde gøre meget mere gavn end skade. Og nødvendigheden af at begrunde indgrebet i tilfælde af relative kontraindikationer er lægens ansvar, hvis han/hun beslutter at foretage operationen. Relative kontraindikationer omfatter:

1. Akutte infektioner, deres prodromalperiode;

2. Forværring af kroniske sygdomme i de indre organer eller ENT-organer;

3. Tuberkuløs bronchoadenitis (i dette tilfælde vil forberedelsen til en tonsillektomi blive udført i samarbejde med en phthisiater);

4. Menstruationsperiode;

5. pustuløse hudlæsioner, dermatitis og furunkulose;

6. Multiple tandkaries,

7. Højt blodtryk og visse andre sygdomme.

Diabetes mellitus bør nævnes særligt. Generelt er diabetes ikke en kontraindikation for fjernelse af mandler, og selv markant ketonuri i urinen hos diabetespatienter er en relativ kontraindikation. Når dette er blevet elimineret, og sukkerniveauet er faldet til et acceptabelt niveau, kan operationen udføres. Alvorlig diabetes mellitus (f.eks. med trofiske sår, diabetisk fod) er dog en absolut kontraindikation, da det postoperative sår er ekstremt vanskeligt at helbrede.

Generelt skal alle sådanne farlige tilstande bringes i remission på det rigtige tidspunkt. Hvis patienten har en reumatisk proces, kan mandlerne fjernes efter et forløb med antiinflammatorisk behandling, når tilstanden er forbedret og processen er gået over i den inaktive fase. Hvis patienten er hypertensiv, skal han først have et rimeligt blodtryksniveau ved at give rimelig hypotensiv behandling og derefter dække sig selv med denne behandling og udføre tonsillektomi. I sidste ende, når der er metatonsillar patologi, løses alt på et strengt individuelt grundlag sammen med smalle specialister.

Forberedelse og forløb af operationen

Selv om en tonsillektomi er et mindre kirurgisk indgreb, skal alle de nødvendige undersøgelser foretages før operationen. Det er obligatorisk at bestemme Rh-faktor og blodgruppe, koagulationsindeks, tage rutinemæssige blod- og urinprøver, teste for HIV, viral hepatitis B, teste for syfilis og tage en oropharyngeal swab for at isolere et farligt difteri-patogen, som patienten kan bære uden sygdom.

Hvis der skal foretages en tonsillektomi på et lille barn, skal der foretages en CT-scanning af brystet for at udelukke en forstørret thymus eller thymuskirtel, en tilstand kendt som thymomegali. Hvis du opererer et barn, skal du have en attest fra den lokale læge, der bekræfter, at barnet ikke har været i kontakt med en smittebærer, og den skal være gyldig i 3 dage.

En klassisk, blodig tonsillektomi

Den klassiske tonsillektomi udføres under lokalbedøvelse, sådan blev den udført for mange år siden. Der kan gives et ret stærkt beroligende middel som Relanium eller Seduxen intravenøst. Gattet smøres med et lokalbedøvende middel, f.eks. lidocain. Derefter injiceres en lokalbedøvelse og adrenalinopløsning i ganen på tre punkter med en nål og en sprøjte for at fremkalde vasospasmer og mindske risikoen for blødning. Infiltrationen (indsprøjtning af bedøvelsesmiddel) i mandelpolerne og i midten af mandlen foregår gennem denne ring.

Når medicinen har virket, skæres den forreste modhage op, og mandelpolen trækkes ud med en tang eller en klemme, hvorefter mandelen trækkes ud til den nederste pol, skæres af og fjernes ved hjælp af en strop. I løbet af denne tid begynder blødningen normalt at bløde. Blødningen kan stoppes ved tamponade. Det blødende kar isoleres, der anvendes en klassisk klemme, og derefter anbringes ligaturer. Den samme procedure gentages på den anden side, hvor den anden mandel fjernes.

Efter operationen skal patienten lægges i sengen på siden, puden skal være lav, da blod kan trænge ind i maven og forårsage kvalme og opkastning, og patienten kan indånde eller aspirere opkast. Teoretisk set bør der være en person med patienten, især et barn, til at overvåge det hele, og en ispose bør lægges på nakken og flyttes fra den ene side til den anden. Du kan tidligst drikke koldt vand efter seks timer. Hele den dag, hvor operationen udføres, skal du faste. Fra den næste dag kan der gives halvflydende mad, men bestemt ikke varm mad. Anbefales ved at sprøjte bedøvelsesmiddel ned i halsen, f.eks. lidocain aerosol, men for år tilbage var der ingen aerosoler eller forældre i rummet.

Så det eneste, et barn kan huske, er at det skriger “rør dig ikke”, at blodet fosser ud af halsen, og at det spytter blod op i timevis i ulidelige smerter. Folk rådes til ikke at falde i søvn og til at passe på ikke at smudse lagnerne, for sygeplejersken vil blive meget vred.

Alt dette blodige mareridt er desværre endnu ikke fortid, og bruges aktivt i “fri” medicin, det vil sige, hvis operationen udføres under MHI-politikken. Men i dag findes der moderne metoder til tonsillektomi, som er skånsomme og ublodige. Naturligvis kan en voksen patient også vælge en klassisk tonsillektomi, men hvis det er dit barn, skal du først finde ud af, hvilken måde han skal opereres på, og derefter vælge, heldigvis er der mange at vælge imellem. Hvad har det 21. århundrede at byde på?? Hvad har ændret sig i forhold til den klassiske tonsillektomi, som ikke er meget anderledes end akut kirurgi?

Moderne, atraumatiske tonsillektomi teknikker

I det XXI. århundrede er kirurgens skalpel erstattet af et helt andet medium med høj energi, som er tilstrækkeligt til at adskille væv og koagulere de dissekerede kar på samme tid.

Ekstraktion af blære med koldt plasma

Et eksempel er den såkaldte kolde plasmaablation, som genereres af laseren. Det fysiske grundlag for at opnå plasmaet er elektrolytens interaktion med en elektrisk strøm. I dette tilfælde er plasmaet ekstremt koldt og overstiger ikke 50 grader. I Vesteuropa og USA har denne metode været anvendt siden slutningen af 90’erne. Denne procedure udføres under fuld narkose, men efter at man har forladt narkosen, er smertesyndromet meget mindre alvorligt end under en klassisk operation. Indlæggelse for denne type tonsillektomi tager normalt ikke længere end to dage.

Laser tonsillektomi

Ud over kold plasmaablation er det også muligt at fjerne mandlerne med en infrarød kulstoflaser. Laseren efterlader ikke noget åbent sår, og den koagulerer straks karrene, hvilket forhindrer blødning, og operationen kan udføres ambulant og under lokalbedøvelse. Da det er en hospitalsoperation, kan den foretages i to etaper, hvor man først fjerner den ene mandel og derefter den anden et par dage senere. Desuden er laserbestrålingen steril. For ikke at brænde noget sundt væv er det ikke længere end 15 sekunder, at mandlerne udsættes for laseren.

Lægen beder patienten om at tage en dyb indånding og ikke at trække vejret; det er på dette tidspunkt, på baggrund af et fast ganeforhæng i ganen, at mandlerne fjernes. I ekstreme tilfælde skal patienten observeres i en time eller to efter operationen. På grund af laserbestrålingens sterile karakter forekommer sekundære infektioner og inflammationer normalt ikke i genopretningsperioden. Slimhinden genopretter sig inden for to til tre uger, og for at fremskynde regenerationen er det nødvendigt at skylle munden, der kræves ingen antibakterielle lægemidler efter operationen.

Naturligvis må patienten i løbet af den første dag efter operationen kun drikke koldt vand, og den næste dag kan han begynde at spise halvflydende homogen kølig grød eller lignende næringsrige måltider.

Mulige komplikationer

Naturligvis er udtrækning af mandler ikke en maveoperation eller en hjerteoperation, og det anses for at være relativt sikkert. Ved den klassiske tilgang, hvor kirurgen aktivt brugte skalpellen, opstod der imidlertid ret ofte blødninger. Dette indebærer undertiden, at blødningen skal stoppes, at patienten skal tilbage til operationsstuen, at der skal anbringes en klemme og ligatureres karret. Hvis blødningen ikke kommer fra et kar, men fra parenkymet, skal der anbringes en tamponade på det blødende område, og der skal påføres hæmostatiske midler på tamponen. Hvis det er absolut nødvendigt, kan der indsættes en tampon, og ganebogen kan midlertidigt syes over den for at holde den på plads. Hvis der opstod alvorlig blødning, var det nødvendigt at foretage en akut ligatur af den ydre halspulsåren på den blødende side.

Afskaffelsen af skalpellen og indførelsen af moderne teknikker har naturligvis fjernet muligheden for utilsigtede lægefejl og dyb indtrængning af skærende instrumenter, som ved et uheld kan traumatisere en dyb arterie. Risikoen for utilsigtet vaskulært traume er meget større ved lokalbedøvelse, hvor et barn eller endog en voksen kan ryste utilsigtet, mens han eller hun er fastgjort til en stol.

Der kan være andre, sjældnere komplikationer. Forskellige mundbetændelser, stomatitis, glossitis eller tungebetændelse, postoperativt hæmatom i svælget eller endog purulent phlegmon i halsen. Igen er purulente komplikationer praktisk talt minimeret ved laserbehandling og tonsillektomi med koldplasma-ablation.

Er det muligt ikke at operere??

Operationen er måske ikke nødvendig, hvis rettidig antibakteriel behandling med held kan lindre et sjældent anfald af ondt i halsen, f.eks. hvis ondt i halsen vender tilbage en eller to gange om året på grund af forkølelse, forkølelse og faktorer, der kan forebygges, eller hvis selve ondt i halsen kan undgås.

Hvis halsbetændelse forekommer oftere end 6-7 gange om året, vil det gøre mere skade end gavn at ordinere antibiotika. Mikrofloraen bliver resistent, antibiotika holder op med at virke, de skal skiftes eller kombineres ofte, og til sidst opstår der en polyvalent lægemiddelresistens hos mikroberne, og før eller senere opdages allergi eller intolerance over for et antibiotikum hos en patient. Som følge heraf ville konservativ behandling af sådanne hyppige halsbetændelser være utilfredsstillende, og det ville være nødvendigt at foretage en tonsillektomi.

Naturligvis bør der ud over medicinsk behandling, i mangel af kontraindikationer, indføres hærdning, øvelser bør udføres, og alle syge tænder bør behandles, fordi de er den udløsende faktor for persistens af patogene bakterier i tonsil lacunae. Den, der holder sin mund sund, vil have sunde mandler.

Det samme gælder for andre ENT-sygdomme: kronisk rhinitis, rhinosinusitis, bihulebetændelse i overkæben, kronisk suppurativ otitis media. Alle disse sygdomme er provokerende faktorer, der i sidste ende kan føre til hyppige halsbetændelser, derefter til kronisk halsbetændelse og derefter, når ugunstige faktorer kombineres, til gigt med erhvervet hjertesygdom. Behandl forkølelse og akutte luftvejsinfektioner i god tid, og tag halsbetændelse meget alvorligt. Du har måske ikke brug for en tonsillektomi, og det vil dine børn eller dine kære heller ikke have.