8 Arytmi-medicinering

*Review af de bedste ifølge redaktionen. Om udvælgelseskriterier. Dette materiale er subjektivt, det er ikke en reklame og tjener ikke som en vejledning til køb. De er også saprofytter og er stærkt allergifremkaldende.

Alle hjerte-kar-sygdomme kan kaldes en “invitation til døden”, hvor ildevarslende det end kan lyde. Og ikke kun i vores land, men i hele verden. Næsten 60 % af alle dødsfald skyldes hjerte-kar-sygdomme. Inden for denne gruppe er den vigtigste sygdom koronar hjertesygdom, som ender med et hjerteanfald eller nekrose af hjertemusklen. Så er der slagtilfælde eller hjerneinfarkter, og deres fælles “drivkraft” er forhøjet blodtryk. Men inden for årsagerne til hjerte-kar-dødsfald spiller arytmier også en meget stor rolle for dødsfald som følge af arytmier. Disse dødsfald kaldes pludselige hjertedødsfald – et problem, som kræver verdensomspændende opmærksomhed.

Om pludselig hjertedød

Da vi ikke har vores egne detaljerede nationale statistikker, skal vi se på det mest udviklede land i verden – USA. Pludselig hjertedød koster omkring en halv million mennesker livet hvert år. Og selv hvis vi sidestiller sundhedsindikatorerne og den forventede levetid i USA og Rusland til det samme, kan antallet af sådanne dødsfald i vores land ikke være mindre end 350 tusind om året. Og det drejer sig ikke kun om en bybefolkning, men i nogle tilfælde endda om et regionalt center.

Behandling af pludselig hjertedød er meget problematisk, fordi den ofte opstår andre steder end på intensivafdelingen for hjertepatienter. Den vigtigste måde at afhjælpe situationen på er derfor forebyggelse, både primær og sekundær. Og først og fremmest skal vi se på patienter, der har ekstremt høj risiko for pludselig hjertedød. Patienter, der har haft et hjerteanfald og har en rytmeforstyrrelse som f.eks. ventrikulær ekstrasystoli med hyppige episoder på baggrund af hjertesvigt.

Det drejer sig om patienter med kardiomyopati, både dilateret og hypertrofisk kardiomyopati. Personer, der tidligere har haft et kredsløbssvigt, dvs. en klinisk død, men som er blevet “startet” med succes, dvs. at genoplivningen har været effektiv, har også en øget risiko for pludselig død. Risikoen for pludselig hjertedød er ca. 20 gange højere hos disse patienter end hos andre.

To dødsmekanismer

Hvilke arytmier forårsager pludselig hjertedød? Selvfølgelig ikke alle – kun dem, der stopper hjertets pumpefunktion, og der er ingen eller kun en lille hjertemængde. Det kan være en takyarytmi, en højfrekvent arytmi som f.eks. ventrikelflimmer eller en episode af ventrikulær takykardi. Disse har et myokardie, der svagt “flagrer” med op til 300-400 slag i minuttet. Men disse kaotiske, små, uregelmæssige bevægelser er ikke normale og skaber et massivt hjertestop i aorta.

Den anden mekanisme for pludselig hjertedød er derimod en fuldstændig blokering af hjertet, f.eks. alvorligt sinusknudesvaghedssyndrom. Så det er bradyarytmi, hvor hjertet slår meget, meget sjældent. I disse tilfælde kan det også stoppe. Men det er meget sjældnere. Takyarytmier tegner sig typisk for 85 % af alle pludselige hjertedødsfald forårsaget af arytmier.

Hos disse højrisikopatienter er den eneste forebyggelsesmetode implantation af en cardioverter-defibrillator. Når der opstår alvorlig ventrikulær takykardi, genkender den elektroniske hjerne i denne enhed den og forsøger at fjerne den. Der foretages indledningsvis stimulering af hjertet uden elektriske stød. Hvis det ikke virker, genererer den implanterede anordning en chokbølge, der “chokerer” de enkelte kardiomyocytter og normaliserer deres rytme. Hvis der ikke opstår en farlig arytmi, der kræver defibrillerende stød, kan maskinen holdes i standby-tilstand i årevis. Den udskiftes, når den stadig har nok energi til at fjerne arytmier, der kan opstå, mens du venter på at den skal udskiftes.

Det er klart, at sådanne apparater er meget, meget nyttige til patienter med rytmeforstyrrelser efter et hjerteanfald med kronisk hjertesvigt, flere ventrikulære ekstrasystoler og andre rytmeforstyrrelser. Men det er på tide at se på stofferne.

I denne historie om lægemidler må vi fjerne den kvalitative definition af “bedst” fra titlen. Når det drejer sig om arytmier, er valget af lægemidler begrænset. Patienten har ikke noget valg af antiarytmiske lægemidler: uvidenhed kan være for dyrt. Den gennemsnitlige person uden en medicinsk baggrund har sandsynligvis aldrig hørt om navnene på disse lægemidler. Dette er en meget god og sund ting, da alvorlige lægemidler til at stoppe arytmier kan forårsage alvorlige komplikationer, hvis de anvendes forkert.

Bedøm selv: De lægemidler, der sælges i håndkøb på apoteket, kan sjældent forårsage alvorlige komplikationer som f.eks. hjertestop. På den anden side kan medicin mod arytmi (heldigvis ikke alle) forårsage arytmi. Hvis du f.eks. køber dit eget valg af forstoppelsesmedicin på apoteket, risikerer du den modsatte effekt, hvis du overdoserer og sidder i et lille rum hele dagen.

Men hvis du forsøger at købe dig til enhver arytmi-medicin, du ønsker, får du den ikke; en fejl kan være fatal. Du vil blive bedt om en recept og nogle gange om en diagnose.

Og her støder vi på definitionen af arytmi, dvs. uregelmæssig hjerterytme. Generelt har de fornemmelser, man kan opleve, såsom hjertebanken, en følelse af at brystet falder sammen ledsaget af en ubehagelig, hurtigt faldende elevatorlignende fornemmelse, ikke noget at gøre med alvorlige arytmier. For det meste er der tale om normale sinus ekstrasystoler, hvor hjertet blot mangler et fuldt slag, og så er det meget mere mærkbart og stærkere, men lidt utidigt og derfor for mærkbart. Det er ubehageligt, men ikke dødeligt.

Ja, alle raske mennesker oplever perioder med enkelte ekstrasystoler – ikke sinusrytmer, som beskrives som “slumps” og “afbrydelser”, men ventrikulære eller supraventrikulære rytmer. Der kan forekomme op til 20 ekstrasystoler om dagen. Hvad angår atrielle ekstrasystoler, kan man slet ikke mærke dem, selv om der er 50 eller 100 af dem hver dag. Alligevel er disse arytmier helt sikre, der er ingen livsfare, og kardiologerne siger, at de har en “gunstig prognose”.

En egentlig hjerterytmeforstyrrelse kan ikke mærkes overhovedet, eller den kan være ledsaget af andre symptomer. For eksempel ændringer i blodtrykket, åndenød, frygt for døden og andre alvorlige tegn på hyperthyreose.

Dette materiale er derfor kun skrevet til oplysningsformål, så folk uden medicinsk uddannelse får en idé om gruppen af antiarytmiske lægemidler og ikke forveksler dem med de lægemidler, som tages i hast. Faktisk er de mest almindelige midler mod hjertebanken og utilpashed normalt Corvalol, beroligende urteteer og tinktur af modermærke. Validol hjælper i nogle tilfælde, især når patienten er ældre. Det irriterer, afkøler og distraherer, lindrer, men påvirker ikke hjertet på nogen måde. Når alt kommer til alt, er det en udbredt opfattelse, at hjertebanken, ubehag og smertefølelse sandsynligvis skyldes nerver og stress, især i en ung alder, og det er til dels korrekt.

Rigtig medicin til rytmeforstyrrelser bør kun ordineres af en læge og desuden kun af en kardiolog. Den praktiserende læge kan ordinere nogle af disse lægemidler, men af andre årsager. De mest almindelige lægemidler i dette tilfælde er beta-adrenoblokker. Dette er en stor, solid gruppe af lægemidler, der er meget udbredt til behandling af hypertension og derfor ordineres af en praktiserende læge. Men når det drejer sig om andre grupper eller klasser af antiarytmiske lægemidler, skal de ordineres af enten en kardiolog eller endnu mere snævert definerede specialister: hjertearytmologer. Det er de patienter, der har en fastslået diagnose og bliver set af arytmologer – og som er de avancerede læsere af dette materiale og brugere af arytmemedicin.

Listen over lægemidler i artiklen er ikke beregnet til at vise fordele og ulemper ved lægemidlet. Når det drejer sig om behandling af de alvorlige lidelser, som hjerterytmeforstyrrelser er, er det trods alt ikke op til patienten selv at afgøre fordele eller ulemper ved.Der er et begreb om strenge indikationer og kontraindikationer, og intet kan gøres på egen hånd.

Med selvmedicinering mener vi ikke kun selvbehandling og selv at udskrive selv den samme medicin, som patienten har taget før. Det er et spørgsmål om at ændre doseringen, tidspunktet for indtagelsen og endda at ændre stoffet til “det samme stof”, blot produceret af et andet firma. Sidstnævnte spørgsmål er meget vigtigt, fordi mange importerede kvalitetsmedicinstoffer bliver mindre og mindre tilgængelige, og hvis patienten skifter til indenlandske tilsvarende lægemidler, får det uønskede virkninger.

Denne artikel beskriver nogle af de moderne lægemidler, der anvendes til behandling af hjerterytmeforstyrrelser. Der er foretaget en gennemgang af eksisterende grupper eller klasser af antiarytmiske lægemidler med kommercielle lægemiddelnavne og prisklasser, der er relevante i Den Russiske Føderation i begyndelsen af 2021.

Hvilke lægemidler regulerer hjerterytmen?

Mange forskellige stoffer har længe været kendt for at påvirke hjerterytmen. Som vi nævnte ovenfor, hvis en patient ikke har nogen organisk læsion af hjerteledningssystemet, men der er indflydelse af stress og følelsesmæssig spænding, beroligende og beroligende midler, urteteer og tinkturer og endda milde antidepressiva kan nemt klare arytmi.

Mere alvorlig aktivitet har midlerne, der påvirker metabolismen af mediatorer. Det drejer sig om kolinomimetika og kolinoblokker, adrenoblokker og adrenomimetika. Disse spænder fra det velkendte lokalbedøvelsesmiddel lidocain, der ved indgift direkte i blodbanen. Selv nogle epilepsimedicin, eller antikonvulsiva, har vist sig at normalisere hjerterytmen. I nogle tilfælde kan meget enkle lægemidler som kaliumklorid eller natriumbicarbonat også genoprette den unormale rytme, hvis syre-base-balancen ændres.

Kardiologer og farmakologer har i en intensiv søgning fokuseret på at finde lægemidler, hvor virkningen på hjerterytmen ikke er en bivirkning, men en væsentlig bivirkning, og som kan forudsiges og beregnes godt. Her er et eksempel. Beta-adrenoblokker er fremragende mod takykardi. Hvis en patient har en meget høj hjertefrekvens, f.eks. ved thyrotoksicose eller feokromocytom, en binyretumor, kan de bringe hjertefrekvensen tilbage til normal. Men de sænker også blodtrykket betydeligt.

Hos en hypertensiv patient er dette en god ting. Men i tilfælde af en episode eller paroxysme af lavt blodtryk takykardi bør adrenoblokker ikke anvendes. Selv om de vil få rytmen til at sænke til et behageligt niveau, kan de ikke undgå at få blodtrykket til at falde sammen eller endda besvime. Det er derfor, vi har brug for lægemidler, der kun påvirker rytmen. Desværre er det ideelt set ikke muligt. Fordi en ændring i rytmen ændrer styrken af slagene osv. Til dette formål måtte vi lede efter lægemidler, der virker på cellemembraner, iontransport og ændrer de elektriske egenskaber af myocardiocytmembraner. I sidste ende er der opstået flere klasser af antiarytmiske lægemidler. Men hvordan vælger man et lægemiddel?? Det er enkelt, eller også er det ikke? Hvad er lægens opgave??

Hvordan man vælger et lægemiddel til arytmi?

Det er en stor udfordring at vælge et lægemiddel til at stoppe en hjerterytmeforstyrrelse. Ud over de vigtigste virkninger af medicinen og dens indikationer skal arytmologen overveje følgende faktorer:

1. patientens køn og alder;

2. tilstedeværelse eller fravær af organiske læsioner og hjertesygdom;

3. hvilken form for arytmi der er tale om, før lægemidlet ordineres;

4. om den diagnosticerede arytmi er en enkelt lidelse, eller om der er flere kilder og typer af arytmi på én gang;

5. om patienten har hjerteforstørrelse eller kardiomegali;

6. om der er tegn på hjertesvigt med stase og ødem;

7. om patienten har dårlige vaner, yderligere risikofaktorer (overvægt, højt blodtryk);

8. hvilken medicin de tager, især diuretika og glykosider;

9. om han/hun har angina pectoris, og om det er spændingstilstand eller hviletilstand;

10. om patienten har haft et hjerteanfald, og hvor det har fundet sted;

11. om han eller hun har en ventrikulær aneurisme;

12. Hvad er hjertets ejektionsfraktion, og hvor lav den er (risikoen for komplikationer afhænger af dette, som det fremgår nedenfor);

13. hvordan patienten tolererer træningstestning under cykelergometri, og om han/hun har en ST-segmentdepression på elektrokardiogrammet, hvilket kan indikere myokardieiskæmi;

14. Om patienten har kranspulsårer med trombose, og hvor mange af disse blodkar der er ramt, og hvor mange grene af disse blodkar der er påvirket;

15. har fået foretaget en hjerteoperation – bypassoperation, ablation, forsøg på at installere en pacemaker.

Endelig skal du kende de grundlæggende EKG-data og vide, hvordan de vil ændre sig med den planlagte behandling.

Arytmemedicinen gives først til patienten, efter at der er blevet udført en “ren” Holter-monitor i to dage uden antiarytmiske lægemidler. Når patienten har taget en enkelt dosis medicin for første gang, fortsætter den langvarige EKG-overvågning og cykling hver time. EKG-registrering på denne baggrund giver mulighed for en vurdering af den antiarytmiske effekt, effektiviteten af doseringen. Efter indgivelse af lægemidlet skal Holter-overvågningen gentages i 3-4 dage, og hvis den ønskede effekt er opnået, skal patienten påbegynde behandlingen som planlagt.

At ordinere et antiarytmisk lægemiddel er derfor en meget alvorlig proces, der kan sammenlignes med at holde bilens motor i gang, mens den bliver tunet. Ved reparation af en karburator kan mekanikeren f.eks. starte motoren flere gange, indtil motoren kører jævnt i tomgang ved at justere blandingsmængden og -kvaliteten ved at justere skruerne til blandingsmængden og -kvaliteten. En arytmolog vil gøre det samme med Holter-monitorering, mens du tager stoffet og øger den fysiske aktivitet.

Så hvis en patient med en alvorlig hjertesygdom kommer til en læge, som ser ham for første gang og bare “ud af det blå” ordinerer medicin, bør han eller hun søge en rigtig specialist.

For at gøre situationen værre kan lægemidler til at stoppe arytmier have en såkaldt proarytmisk virkning. Det betyder, at medicinen kan kurere arytmi, men den kan også forårsage en anden form for rytmeforstyrrelse. I et andet tilfælde kan det gøre det kliniske billede værre, selv om det kan hjælpe hos andre patienter med nøjagtig samme diagnose. Det har sandsynligvis proarytmiske virkninger og kræver hyppige og langvarige stresstest og daglig EKG-overvågning for at sikre, at lægemidlet ikke forårsager nogen skade.

Hvordan kan denne skadelige proarytmiske effekt opstå?? Hos patienter, der behandles med dette lægemiddel, kan der forekomme ventrikulære ekstrasystoler, paroxysmer af ventrikulær takykardi eller en anden ny arytmi, der er vanskelig at kontrollere, såsom en polymorf type af ventrikulær takykardi. Det kan sænke hjerterytmen og fremkalde en såkaldt bradyarytmi eller en arresteret sinusrytme, når hovedkilden til sammentrækningen er hjertets underliggende ledningssystem. Endelig kan patienten lide af atrioventrikulær blokering, mens han/hun tager stoffet.

Alt dette vil kræve enten øjeblikkelig tilbagetrækning af medicinen eller langsom tilbagetrækning, hvis pludselig tilbagetrækning ikke er mulig. Alt dette tilføjer naturligvis en stor kompleksitet til et korrekt behandlingsforløb. Den sædvanlige fremgangsmåde med “glem det, når det er ordineret, og vi får det at se om en måned” er ikke en mulighed. Selvfølgelig, hvis en læge ordinerer lægemidler, der sænker kolesterolproduktionen, er denne mulighed ret anvendelig, fordi effekten udvikler sig gradvist. Men antiarytmi-medicin kan, hvis den administreres forkert, slå en person ihjel inden for få minutter efter første indtagelse.

En modeltilgang til behandling af arytmi

Hvad bør være den moderne tilgang til hjerterytmebehandling?? Det første, en læge skal vide, er, om prognosen for denne arytmi er farlig eller sikker. Vi har således ovenfor sagt, at atrielle ekstrasystoler, selv om der er for mange, er prognostisk sikre. Men ventrikulære ekstrasystoler, der er hyppige og polytopiske, er livstruende. Det vil sige, at hver ekstrasystole opstår fra et andet fokus af ventrikelvæggen excitation. Det drejer sig om episoder af ventrikulær takykardi og naturligvis ventrikelflimmer.

Et meget vigtigt spørgsmål er, hvordan arytmien tolereres, om de føler det eller ej. Hvis arytmi er prognostisk gunstig, men patienten slet ikke mærker den, og den kun kan påvises ved EKG- og Holter-monitorering, er det bedre at undgå antiarytmiske lægemidler helt – og begrænse behandlingen med f.eks. betablokkere eller endog opgive dem – og observere patienten og give ham Corvalol til beroligelse.

Men i tilfælde af en livstruende arytmi er det ligegyldigt, om patienten føler det eller ej. Behandlingen skal være stærk og målrettet, og i mange tilfælde skal der indopereres en cardioverter-defibrillator. Men det er ikke tilfældet. En arytmi kan i princippet være sikker og prognostisk gunstig. Men hvis patienten ikke kan tåle det særlig godt, er det naturligvis en grund til at ordinere antiarytmiske lægemidler. Fordi følelsen af arytmi forårsager angst, frygt for døden og en stigning i blodtrykket. Og en hypertensiv krise med en unormal rytme er altid alvorlig.

Men hold op med at skræmme læseren. Det er på tide at kende klasserne af moderne arytmiestyringsmedicin. Medicin mod arytmi kan opdeles i 4 klasser. Nogle har deres egne undergrupper, for at gøre det enkelt vil vi beskrive en repræsentant for hver klasse, det er nok.

Membranstabiliserende lægemidler i klasse I (kinidinonlignende)

Klasse 1 rytmemedicin hæmmer automatikken i den vigtigste hjerteled, sinusknuden. Hvis dosis er for høj til at være giftig, forsvinder alle pacemakere, og hjertet stopper. Der findes tre underklasser: 1a, 1b og 1c. Deres virkning på myokardiets aktionspotentiale er forskellig. Så stofferne i klasse 1 øger den, klasse 2 reducerer den, og gruppe 1C ændrer den ikke.

Undergruppe IA: procainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)

Det fås i kapsler, tabletter, tabletter med langsom frigivelse og ampuller til intravenøs injektion. Prokainamid nedsætter ledningen i næsten alle dele af hjertet. Det er ventriklerne, forkamrene og strukturerne lige under atrioventrikulærknuden. Det vigtige ved Novonamid er, at det øger fibrillatortærsklen, men det sker kun ved intravenøs indgift, mens tabletterne har en kortvarig virkning på forhøjelsen af ventrikelfibrillatortærsklen.

Det antiarytmiske lægemiddel novocainamid er som et klassisk antiarytmisk lægemiddel meget velundersøgt: Der findes 4 500 forskellige undersøgelser, artikler og publikationer vedrørende dette antiarytmiske lægemiddel i US National Library of Medicine’s pubmed-database.

https:/

ubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=novocainamid

Novocainamid hæmmer fjerdefasedepolarisering og hjælper i de arytmier, hvor der er øget sinusknudeautomatisme. Virkningen af dette lægemiddel er dosisafhængig, og den antiarytmiske virkning produceres af den aktive metabolit, som dannes i leveren. Der er dog risiko for et kraftigt blodtryksfald, da det udvider de perifere blodkar.

Det tager ca. 10 minutter efter tabletter og virker straks, når det gives intravenøst. Det maksimale virkningsområde er halvanden time, og virkningsvarigheden er fra 5 til 10 timer. Arytmologer bemærker, at korte behandlingsforløb tolereres bedre end lange forløb. Men hvis det bruges i meget lang tid, kan det øge risikoen for systemisk lupus erythematosus, selv om det virker meget godt.

Et meget vigtigt aspekt af dets anvendelse er i den tidlige postoperative periode efter koronar bypass-kirurgi for koronararteriesygdom. Hvis det administreres i 4 dage efter operationen, reducerer det risikoen for atrieflimren og ventrikulær takykardi betydeligt. Andre indikationer omfatter langvarige episoder af ventrikulære arytmier, ekstrasystoler, supraventrikulære takyarytmier som f.eks. atrieflimren, Wolff-Parkinson-White syndrom, som kan manifestere sig som atrieflimren.

Novocainamid er strengt kontraindiceret ved svær hjerteblokade, ved systemisk lupus erythematosus og ved indtagelse af hjerteglykosider. Bivirkninger kan omfatte akut fald i blodtrykket, hovedpine, agranulocytose og andre tilstande.

Der skal tages særlige forholdsregler med novocainamid. Dette er serumkreatininkontrol, regelmæssige blodprøver, antinukleære antistoftitere for systemisk lupus erythematosus. Novokainamid fremstilles af det russiske firma Organika, og en pakke tabletter koster 120 rubler.

Undergruppe IB – Lidocain (Xylocain, Xycaine)

Lidocain er naturligvis langt mere kendt som lokalbedøvelsesmiddel, f.eks. til mindre operationer i tandplejen. Det er også et effektivt antiarytmisk lægemiddel, der i modsætning til novocainamid ikke kun blokerer de åbne natriumkanaler, men også de inaktiverede. Lægemidler i denne klasse har næsten ingen effekt på ledningsreaktionen i hjertet og har derfor ingen effekt på udvidelsen af det ventrikulære QRS-kompleks (kontraktionstiden øges ikke). Lidocain virker selektivt på beskadiget myokardvæv, f.eks. ved iskæmi, og giver lokal blokering af impulsledningen. Det er vigtigt at bemærke, at lidocain næsten ingen effekt har på det autonome nervesystems tone, i modsætning til novocainamid, ikke sænker blodtrykket eller mindsker ejektionsfraktionen.

Lidocain er sammen med andre lægemidler i denne klasse indiceret ved udvikling af ventrikulære arytmier ved akut myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier som følge af overdosering med hjerteglykosider, såkaldt digitalisforgiftning. Indikationer – og andre ventrikulære rytmeforstyrrelser såsom ekstrasystoler, takykardi.

Genoplivningslæger er meget glade for at bruge Lidocain i tilfælde af arytmi under f.eks. kirurgi eller hjertekateterisation. Lidocain er altid intravenøst; patienterne får ikke stoffet i tabletter i hjemmet. Det indgives inden for 3-4 minutter, man bør ikke indgive det hurtigt, da man hurtigt kan komme ind i det giftige område af dosis. Det gives undertiden ved intramuskulær indsprøjtning, men i udlandet anvendes voksensprøjter, og 2 ml lidocain kan injiceres intramuskulært for at stoppe arytmien. Pillerne er blevet kasseret, fordi det er meget let at overskride den terapeutiske dosis og komme over i det giftige område.

Lidocain bør ikke anvendes til patienter med atrioventrikulær blok, Wolff-Parkinson-White syndrom. Hvis du husker det, var det tidligere lægemiddel, novocainamid, indiceret til denne tilstand, selv om lægemidlerne tilhører samme klasse, men forskellige undergrupper. Lidocain bør ikke gives til personer med alvorlig leversygdom, og især bør lokalanæstetika ikke kombineres med adrenalin, da der er en markant risiko for vasokonstriktion og iskæmi.

Lidocain har dosisrelaterede bivirkninger og kan forårsage bradykardi og sinusknudestilstand. Døsighed og hovedpine, følelsesløshed i lemmerne, paræstesier, dobbeltsyn og muskeltrækninger kan forekomme. Da Lidocain kan interagere med andre antiarytmiske lægemidler, såsom Novocainamid, er det absolut forbudt at tilsætte andre lægemidler uden at konsultere din arytmolog.

Lidocain er et af de billigste lægemidler og kan købes på næsten alle apoteker, ikke som et antiarytmisk lægemiddel, men som et lokalbedøvende middel. Det er ikke egnet til husholdningsbrug i Rusland. 10 hætteglas med 2 ml 2% lidocain, produceret af det indenlandske firma Biosintez, kan endda købes for 20 rubler.

Undergruppe IC – Propafenon (Ritmonorm)

De stimulerende lægemidler i denne undergruppe forhindrer de hurtige natriumkanaler i myokardiet i at fungere og har ingen effekt på aktions-potentialets hastighed, men de sænker pulsen langs nogle bundter. Dette er tydeligt synligt på EKG’et. Propafenon forårsager forlængelse af ventrikelkontraktion, hvilket viser sig ved dilatation af ventrikelkomplekset. Disse lægemidler har en stærk antiarytmisk virkning, da de hæmmer ledningsledningen ret kraftigt. Men propafenon er desværre den eneste, der er så “hvid og blødt”. Så det er sandsynligvis det eneste lægemiddel i denne klasse, der er i brug i øjeblikket.

Tilbage i halvfemserne var der et stort dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret forsøg, kaldet CAST. Den har vist overraskende ting. Alle patienter, der havde haft myokardieinfarkt, men som havde ventrikulær ekstrasystoli, der var asymptomatisk, viste en stigning i den samlede dødelighed efter langtidsbehandling med denne klasse af lægemidler, nemlig Encaenid og Flecainid. Bedøm selv: i gruppen, der fik placebo, dvs. en dummy, var dødsraten 3%, men med antiarytmiske lægemidler var den helt op til 10%. Denne kendsgerning kom ud af det blå og blev efterfulgt af en nedgang for denne populære og endda prestigefyldte underklasse.

Det er kun propafenon, som bruges under navnene Ritmol, Propanorm, Normorhythm. Det har en kompleks virkning. Propafenon har lokalbedøvende egenskaber, svage beta-blokerende egenskaber og virkningerne af en calciumantagonist i ét. Det er dog sikkert, når det bruges som en forebyggende foranstaltning til at stoppe forskellige ventrikulære og supraventrikulære arytmier. Men propafenon kan gøre nogle dårlige ting, f.eks. forårsage øget tryk i højre hjerte og lungearterier og nedsat hjerteindeks, og derfor bør det ikke gives til patienter med en ejektionsfraktion på under 50 %.

Propafenon anvendes nu kun i tilfælde af ventrikulære arytmier, som har en høj risiko for livstruende. Det plejede at blive brugt til en række ventrikulære og supraventrikulære arytmier, men er nu begyndt at vise de ubehagelige proarytmiske virkninger, der ses hos næsten 20 % af alle patienter.

Propafenon er kategorisk kontraindiceret i tilfælde af kardiogent chok, dårligt kontrolleret hjertesvigt, sjældne hjerteslag (bradyarytmier), sinusknudesvaghed, alvorlig atrioventrikulær blok, bronchial astma eller alvorlig obstruktiv lungesygdom. Propafenon kan forårsage bivirkninger såsom atrieflagren og endda hjertestop, men når det administreres i uhensigtsmæssige doser. Efter denne bivirkning kan intet fortsættes, men du kan stadig tilføje. Hallucinationer, forvirring, leverskader, anæmi, alopeci og impotens, udvikling af systemisk lupus erythematosus og endda depression. Listen er god nok. På trods af dette anvendes propafenon i korte forløb til alvorlige tilstande og hjælper. En pakke med 50 tabletter Ritmonorm koster i gennemsnit 540 rubler. Den er fremstillet af Abbot.

Et separat klasse 1 lægemiddel, Etacizine

Etacizin (diethylaminopropionyl etoxycarbonylamino-phenothiazin) fås som tablet og opløsning, det reducerer også den indkommende natriumionstrøm og har en betydelig antiarytmisk virkning ved ventrikulære og supraventrikulære arytmier, hvor andre antiarytmika har vist sig at være magtesløse. Dens virkning på hjertet ses dog tydeligt, når der tages et EKG under behandlingen. PQ-intervallet er betydeligt forlænget med 17 %, og det ventrikulære QRS-kompleks er udvidet med 25 %. Så det tager en kvart puls længere tid for hjertekamrene at trække sig sammen.

Den vigtigste bivirkning ved indgivelse af Etacizin anses for at være arteriel hypotension, der sammen med undertrykkelse af intraventrikulær og atrioventrikulær ledning kan forværre situationen yderligere. På baggrund af et lavt blodtryk skal dette lægemiddel derfor kasseres på trods af dets fordele. Det gives intravenøst, ganske langsomt med en hastighed på 10 mg pr. minut. 50 mg tabletter 3 gange i døgnet, men ikke mere end 200 mg i døgnet. Kan også have farlige proarytmiske virkninger, der kan forårsage dyspnø og hjertebanken, lungeemboli og endda myokardieinfarkt, hvis det tages i høje doser. Patienterne oplevede svimmelhed i 15 % af tilfældene, kvalme i 10 % af tilfældene og endda urinretention. På trods af dette er Etacizin ret dyrt. En pakke med 50 tabletter skal holde i 3 uger og koster ca. 1500 rubler. Etacizin fremstilles af et firma ved navn Olainfarm i Letland.

Generelt skal det siges, at det efter forskning i de sidste årtier af det tyvende århundrede er blevet kendt, at antiarytmiske lægemidler i klasse 1 kan øge dødeligheden hos patienter med arytmier, hvis de anvendes kontinuerligt og i længere perioder. Klasse 1-midler anvendes sjældent i dag – kun til behandling af arytmiasymptomer eller til at opretholde en normal sinusrytme hos patienter med atrieflimren i et sundt hjerte (ingen organiske forandringer som udvidede kamre, hypertrofi eller klapanomalier). De bruges ikke til at forlænge den forventede levetid og ordineres ikke til personer, der er i høj risiko for at dø pludseligt.

Hvad er afløseren for disse lægemidler, som var meget udbredt i firserne?? En revolution inden for medicinsk teknologi: fremkomsten af defibrillatorer, kardioversion, nye, minimalt invasive kirurgiske indgreb i hjertets ledningssystem og indførelsen af nye lægemidler i den kliniske praksis.

Klasse II – beta-adrenoblokker

Disse lægemidler er betydeligt mere sikre end klasse I-lægemidler, anvendes til behandling af forhøjet blodtryk og tages ofte i lange perioder, men de påvirker hjerteledningen og den automatiske pulskontrol. Alle lægemidler i denne gruppe hæmmer specifikt den adrenerge stimulering af rytmekilderne, og hvis de indgives i høje doser, begynder de at vise en membranstabiliserende virkning. Som følge heraf reduceres stigningen i aktionspotentialet, den elektriske excitationstærskel for myokardieceller (myokardocytter) øges, og impulsledningshastigheden falder.

Vi vil ikke gennemgå de forskellige grupper af beta-adrenoblokker her, vi vil blot sige, at de nuværende generelle indikationer for deres ordinering er meget, meget brede. Disse er høje, eller supraventrikulære arytmier, der spænder fra sinustakykardi til atrieflimmer – naturligvis er atrieflimmertakyformer først og fremmest. Der er tale om ventrikulære arytmier i form af ekstrasystoler. Blokkere er indiceret ved hypertrofisk kardiomyopati, i stressede situationer (da hjertet hyppigere trækker sig sammen under påvirkning af adrenalin), i faktor paroxysmal supraventrikulær takykardi. De anvendes til forebyggelse af tilbagevendende ventrikulære arytmier, herunder forebyggelse af pludselig død hos patienter efter et hjerteanfald. Anvendelse af beta-adrenoblokker øger overlevelsen betydeligt, f.eks. hos patienter med hjerteflimmer.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Men langt mere almindeligt anvendte handelsnavne er: Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Det dyreste og mest udbredte lægemiddel er Betaloc, som fremstilles af det svenske firma Astrazeneca. En flaske med 100 mg tabletter koster i gennemsnit 490 rubler., Som også er billigt.

Selv om behandling med beta-adrenoblokker mod arytmier er meget udbredt, har behandlingen med beta-adrenoblokker også mange faldgruber. Vi skal overveje bivirkningerne – hypotension, mulig tilstedeværelse af latent sympathomimetisk aktivitet, mulighed for bronkospasme og mange andre virkninger, som vi overlader vurderingen til fagfolk.

Klasse III-medikamenter, der bremser repolariseringen (sotalol, amiodaron)

Amiodaron hersker næsten ubestridt i den tredje klasse af antiarytmiske lægemidler, efterfulgt af sotalol og bretiliumtosylat. Tænk på Amiodaron, som generelt er meget udbredt på både hospitaler og skadestuer, da det er et af de vigtigste antiarytmiske lægemidler.

Der er over 11000 artikler, undersøgelser og publikationer om Amiodarone i Pubmed. Og da det første gang dukkede op, blev det generelt anset for at være et “unikt antiarytmisk lægemiddel”. Der findes endda en publikation med dette navn fra 1983: https:/

ubmed.Den ncbi.nlm.nih.gov/6349912/

Amiodaron, som fås i tabletform og i opløsning. Amiodarons virkning på hjerterytmen er usædvanlig kompleks, og man kan sige, at den svarer til virkningen af alle antiarytmiske klasser, “lidt af hvert”. Vi vil ikke beskrive dens virkninger her, da det kunne resultere i en hel bog. Det er værd at sige, at det er det mest kraftfulde antiarytmiske lægemiddel, der findes, og vigtigst af alt kan det fjerne hjerteflimmer og bringe en person tilbage fra klinisk død.

Langvarig brug af amiodaron reducerer ventrikelflimmer og ventrikulær takykardi med ca. halvdelen, men dette er et envejs-spil: hvis du holder op med at tage det, vil din prognose for alvorlig arytmi blive værre. Amiodaron-tabletter er ikke kun effektive efter akut defibrillering, men de kan også vende atrieflimmer til normal sinusrytme i op til 86 % af tilfældene. Selv når en patient med en pacingafvigelse har prøvet flere forskellige lægemidler før Amiodaron og har været nødt til at få foretaget en kardioversion, dvs. en elektrisk genoprettelse af rytmen, har Amiodaron vist sig at være effektivt i 20 % af disse vanskelige tilfælde.

Intravenøs amiodaron hjælper hurtigt hos ældre med tachykardi atriumflimmer, som ikke kontrolleres af noget som helst, og tilstanden forværres gradvist. Amiodaron-infusion reducerer hjertefrekvensen med gennemsnitligt 40 slag pr. minut og giver en betydelig stigning i lavt blodtryk efter blot en time. Hjertemængden øges, og sinusrytmen genoprettes. Amiodaron virker også rimeligt godt i kombination med lægemidler som digoxin, quinidin og propafenon. Andre indikationer for Amiodaron omfatter arytmi profylakse ved åben hjertekirurgi, håndtering af farlige arytmier osv.

I USA er der f.eks. vedtaget nationale retningslinjer for intravenøs indgift af amiodaron ved livstruende arytmier. Den samlede daglige dosis for den første dag bør være omkring 1000 mg eller 1 g. Det reducerer pålideligt risikoen for den samlede dødelighed ved alvorlige arytmier.

Men enhver tønde honning har sin egen flue i salven. Amiodaron må ikke ordineres til patienter med sinusknudesvaghed og bradykardi, med en lav ejektionsfraktion på mindre end 40 % (derfor skal du vide det i første omgang), med atrioventrikulær blok af grad 3, med lav plasmakaliumkoncentration og især med baggrund af kraftig diuretikabehandling, med stor risiko for kaliumtab. Alle disse ting kan, når de gives sammen med Amiodaron, øge risikoen for pludselig død.

Amiodaron har en alvorlig, potentielt dødelig bivirkning – pneumonitis, dvs. interstitiel eller alveolær betændelse i lungevævet med diffus lungebetændelse og fibrose. Patienterne vil have alvorlig dyspnø og hvæsende vejrtrækning i lungerne, hypoxi i blodet, pleurisy, forhøjet sedimentation og feber. Fordi patienten normalt er ældre og har en alvorlig arytmi, organisk hjertesygdom – kan dødeligheden for disse lungebetændelser være så høj som 10 %, hvilket er et meget højt tal. Lægemidlet har en proarytmisk virkning, men er mild – i højst 5 % af tilfældene kan det forårsage atrioventrikulær blokering og skade leveren.

Et af de interessante træk ved amiodaron er fotosensibilisering. Hvis patienten tager pillerne i lang tid og er udsat for solen om sommeren, bliver de udsatte dele af kroppen lilla, blålig rødligblå og grå. I nogle tilfælde har der på baggrund af indtagelse af Amiodaron udviklet sig en dysfunktion af skjoldbruskkirtlen, både opadgående (hyperthyreose) og nedadgående (hypothyreose), halvdelen af patienterne oplever kvalme, især hvis der er hjertesvigt, og dosis af Amiodaron er høj.

Amiodaron kan forårsage et pludseligt fald i blodtrykket under operationen for at forhindre arytmier og andre forstyrrelser. Men der skal udvises særlig forsigtighed med intravenøs Amiodaron. Der kan opstå flebitis, når opløsningen injiceres i en perifer vene, så for at undgå at “brænde” den med Amiodaron skal koncentrationen være lav. Drypspidsen til intravenøs injektion skal være af et særligt materiale, da polyvinylchlorid, som konventionelle drypspidsmaterialer er fremstillet af, kan adsorbere Amiodaron og reducere dets koncentration i kroppen. Sammenfattende er Amiodaron fremragende, men lægen skal have erfaring med Amiodaron for at undgå eventuelle faldgruber.

Klasse IV – “langsomme” calciumkanalblokkere

Endelig er den sidste, fjerde klasse af antiarytmiske lægemidler repræsenteret af forskellige calciumantagonister. De virker ikke længere på natrium, men på langsomme calciumkanaler, blokerer dem og stopper den langsomme calciumstrøm til hjertemuskelcellerne – myocardiocytterne. Af de mange forskellige lægemidler i denne klasse er der kun to med klinisk relevant virkning: Diltiazem og Verapamil, mens de øvrige lægemidler kun har ringe eller ingen betydning for arytmier.

Verapamil, også kendt som Isoptin eller Finoptin, er billigt og tilgængeligt. For eksempel koster en indenlandsk produceret Verapamil fra Irbit Chempharm Factory i gennemsnit 50 rubler pr. tabletpakke, mens den dyreste importerede forlængede Isoptin koster 440 rubler for en pakke med 30 tabletter.

I tilfælde af supraventrikulær takykardi, paroxysmal atrieflimren og atrieflagren er Verapamil og dets analoger indiceret. I dette tilfælde gives lægemidlet intravenøst, langsomt, med obligatorisk EKG-optagelse under administrationen og blodtryksmåling. Det er vigtigt, at startdosis overholdes. Tabletterne tages normalt til profylakse eller paroxysmer af supraventrikulær takykardi eller andre arytmier som angivet af en læge. En typisk daglig dosis er 240 mg, fordelt på 3 doser. Verapamil kan interagere med andre antiarytmiske lægemidler, og det kan være farligt. Så hvis du tager en kinidin fra den første gruppe, kan det føre til alvorlig hypotension (lavt blodtryk).

Resultater af de “fire klasser

Vi kan se, at der findes en hel del antiarytmiske lægemidler. Og alle disse lægemidler har strenge indikationer og især hos de patienter, der allerede har ændringer i hjertets struktur. Hos patienter med myokardiehypertrofi i venstre ventrikel, patienter efter et hjerteanfald eller patienter med kronisk hjertesvigt. De bør ikke ordineres klasse 1 lægemidler, de kan fremkalde mere alvorlige arytmier end tidligere. Hos disse patienter anvendes normalt kun beta-adrenoblokker og klasse III-medicin. Oftest er det amiodaron eller Cordarone, og lidt sjældnere sotalol.

Der er en del undersøgelser, der viser, at betablokkere og amiodaron reducerer risikoen for pludselig død. Men uanset hvor meget vi end forsøger at bruge antiarytmiske lægemidler, er cardioverter-defibrillatorer, der er implanteret i patienten, mindst 10 gange mere effektive. I øjeblikket bør både defibrillatorer og medicin ikke konkurrere med hinanden, men bør bruges sammen til at behandle forskellige typer arytmi.

Nogle andre lægemidler

Ud over de godkendte antiarytmiske lægemidler findes der lægemidler fra andre grupper, som bruges til at stoppe visse arytmeanfald. Primært hjerteglykosider. De er meget gode sammen med betablokkere eller verapamil og især til atrieflimren og -flattere. de mest almindeligt anvendte glykosider er digoxin. Men hjerteglykosider kan også give dig en overraskelse. For eksempel kan de gøre patienter med paroxysmal atrieflimren til en permanent tilstand. På den anden side kan en vedvarende form for atrieflimmer være endnu mere gavnlig end en midlertidig paroxysme. Det er en kendsgerning, at tromboemboliske komplikationer, såsom tromboembolisk slagtilfælde, forekommer langt oftere ved enkeltstående episoder af flimmer end ved den permanente form.

Ud over hjerteglykosider ordineres lægemidler som kaliumklorid. Hvis patienter har et lavt plasmakaliumniveau, skal hypokaliæmi som hovedregel først kompenseres, og hjerterytmen kan normaliseres ved at give kaliumtilskud. Magnesium kan også indgå i den antiarytmiske behandling af hjertesvigt, men er kontraindiceret ved komplet hjerteblok. Den mest almindelige er magnesiumsulfat eller magnesia, som kan indtages oralt.

Der findes andre former for lægemidler, der reducerer risikoen for pludselig hjertedød som følge af ventrikulær takykardi og ventrikelflimmer, men det er ikke arytmielægemidler. ACE-hæmmere, statiner, aldosteronblokkere og endda omega-3 flerumættede fedtsyrer, der findes i fed fisk og fiskeolier af god kvalitet. Alle disse lægemidler har ingen virkning på myokardiets kontraktilitet eller konduktion, men langt fra at påvirke myokardiet ændrer de reaktionen af det sympathoadrenale system, som spiller en aktiv rolle i reguleringen af hjertets aktivitet og cirkulation.

Afslutningsvis skal man huske på, at mange af de lægemidler, der behandles i denne værktøjskasse, er billige, fordi de med rette år efter år står på listen over livsvigtige og essentielle lægemidler (VED).

Konklusion: primær og sekundær forebyggelse af arytmier

Endelig er der to ekstremt vigtige forebyggende tiltag, fordi arytmier er lettere at forebygge end at behandle, for ikke at nævne pludselig hjertedød, som er meget lettere at forebygge end at behandle.

Profylakse kan være primær eller sekundær. Primær forebyggelse er “før tordenen kommer”. Der er altså tale om højrisikopatienter, som ikke tidligere har haft livstruende arytmier. Sekundær profylakse er imidlertid for patienter, der allerede har oplevet et “tordenvejr” – dvs. en livstruende arytmi episode. Naturligvis er der langt flere patienter, der har brug for primær profylakse, end der er patienter, der har brug for sekundær profylakse.

Den primære forebyggelse opnås bedst med et defibrillator-cardioverter-implantat plus ordination af lægemiddelbehandling. Den implanterede enhed kan ikke forhindre en farlig arytmi, dens opgave er at håndtere den, når den opstår, og fjerne den. Medicin kan heller ikke forebygge arytmier 100 %. Hvis de gjorde det, hvorfor ville det så være nødvendigt med cardioverter-defibrillatorer??

Formålet med de antiarytmiske lægemidler er at reducere forekomsten af livstruende arytmier. Så vil de implanterede anordninger simpelthen blive udløst sjældnere, og de vil derfor holde længere. Hvis du har meget, meget hyppige livstruende arytmier, skal du have et nyt apparat efter et par år, så primær forebyggelse med en cardioverter og antiarytmiske lægemidler er meget nyttig og er en komplet behandling.

En kombineret tilgang kan også anvendes i sekundær forebyggelse. Men der bør altid implanteres en cardioverter-defibrillator. Hvis du allerede har haft en livstruende episode, er der ingen garanti for, at du vil overleve en ny episode med den samme medicin. Der er altså ikke noget alternativ til implantation.

Der er en anden detalje: Selv de mest kraftfulde moderne antiarytmika, som Cordarone, er meget ineffektive, hvis du allerede har haft et farligt hjerteanfald én gang, og slet ikke et pludseligt hjertestop.

Der er nogle skuffende statistikker. Hvis den gruppe af patienter, der har brug for sekundær forebyggelse, kun skulle bruge medicin, og der ikke blev monteret en cardioverter-defibrillator, ville højst 30 % af denne gruppe stadig blive genoplivet med succes efter 3 år.

Dette er vigtig information, og arytmologer bør lytte til den og spørge deres læger, om de har indikation for en sådan cardioverter-defibrillator.

Oversigt over arytmielægemidler

Nominering	produktnavn	pris
Klasse I – membranstabiliserende midler (kinidinonlignende) til behandling af arytmier	Undergruppe IA: procainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)	110€
Undergruppe IB – Lidocain (Xylocain, Xycaine)	43€
Undergruppe IC – Propafenon (Ritmonorm)	302€
Separat klasse 1 arytmiemedicinering	ETACISIN	1 455 €
KLASSE II – BETA-ADRENOBLOCATORER til behandling af arytmier	Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc	24 €
Klasse II arytmiemidler, der bremser repolariseringen	Sotalol, Amiodaron	98 €
Klasse IV – langsomme calciumkanalblokkere til arytmier	Verapamil, Isoptin, Finoptin	43 €
Nogle andre arytmi-medicin	digoxin	30€

Klasse I – membranstabiliserende lægemidler (kinidinlignende) til behandling af arytmier

Klasse I-medicin hæmmer den automatiske hjerteled, sinusknuden. Hvis dosis er for høj til at være giftig, vil alle pacemakere ophøre med at være aktive, og hjertet vil stoppe. Der findes tre underklasser: 1a, 1c og 1c. Deres indvirkning på myokardiets aktionspotentiale varierer. Så klasse 1-midler øger den, klasse 2-midler reducerer den, men gruppe 1C-midler ændrer den ikke.

Undergruppe IA: procainamid (Novocainamid, Pronestil, Cardioritmin)

Det fås som kapsel, tablet, tablet med langvarig frigivelse og ampul, begge til intravenøs injektion. Prokainamid nedsætter ledningen i næsten alle dele af hjertet. Det er ventriklerne, forkamrene og strukturerne lige under atrioventrikulærknuden. En vigtig egenskab ved dette lægemiddel er, at det øger tærsklen for fibrillering, men dette sker ved intravenøs indgift, mens tabletter har en kortvarig virkning ved at øge tærsklen for ventrikelfibrillering.

Novocainamid hæmmer den fjerde fase af depolariseringen og hjælper i de arytmier, der har øget sinusknudeautomatisme. Virkningen af dette lægemiddel er dosisafhængig, og dets antiarytmiske virkning skyldes den aktive metabolit, som produceres i leveren. Men der er risiko for et kraftigt blodtryksfald, da det udvider de perifere blodkar.

Efter indtagelse af tabletterne tager det ca. 10 minutter at virke, men med intravenøs injektion begynder det at virke med det samme. Den maksimale virkningstid er halvanden time, og den samlede virkningstid er fra 5 til 10 timer. Arytmologer siger, at korte behandlingsforløb tolereres bedre end længerevarende. Men hvis det bruges i meget lang tid, kan det øge risikoen for systemisk lupus erythematosus, selv om det virker meget godt.

Et meget vigtigt punkt for dette lægemiddel er i den tidlige postoperative periode efter koronar bypass-operation for koronararteriesygdom. Hvis det administreres i 4 dage efter operationen, reducerer det risikoen for atrieflimren og ventrikulær takykardi betydeligt. Andre indikationer er langvarige episoder af ventrikulær arytmi, ekstrasystoli, supraventrikulære takyarytmier som f.eks. atrieflimren, Wolff-Parkinson-White syndrom, som kan manifestere sig som atrieflimren.

Novocainamid er strengt kontraindiceret ved svær hjerteblokade, ved tilstedeværelse af systemisk lupus erythematosus og ved indtagelse af hjerteglykosider. Bivirkninger kan omfatte akut fald i blodtrykket, hovedpine, agranulocytose og andre tilstande.

Der skal tages særlige forholdsregler ved behandling med Novokainamid. Disse er serumkreatininkontrol, regelmæssige blodprøver, antinukleære antistoftitere for systemisk lupus erythematosus. Novokainamid produceres af det russiske firma “Organika”, og en pakke tabletter koster 120 rubler.

Undergruppe IB – Lidocain

Lidocain er naturligvis langt mere kendt som lokalbedøvelse, f.eks. til mindre operationer i tandplejen. Det er også et effektivt antiarytmisk lægemiddel, der i modsætning til novocainamid ikke kun blokerer de åbne natriumkanaler, men også dem, der er inaktiveret. Lægemidlerne i denne klasse har næsten ingen effekt på ledningsbanen i hjertet og har derfor ingen effekt på udvidelsen af det ventrikulære QRS-kompleks (sammentrækningstiden forlænges ikke). Lidocain virker selektivt på det beskadigede myokardvæv, f.eks. ved iskæmi, og danner foci med lokal blokering af impulsledningen. Det er vigtigt, at lidocain næsten ingen effekt har på det autonome nervesystem, i modsætning til novocainamid, ikke sænker blodtrykket eller nedsætter hjertekapacitetsbrøken.

Lidocain er sammen med andre lægemidler i denne klasse indiceret ved udvikling af ventrikulære arytmier ved akut myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier som følge af overdosering med hjerteglykosider, såkaldt digitalisforgiftning. Indikationer – og andre ventrikulære rytmeforstyrrelser såsom ekstrasystoler, takykardi.

Lidocain er meget populært blandt genoplivningslæger, som bruger det i tilfælde af unormal rytme under kirurgi eller f.eks. under hjertekateterisation. Lidocain er altid intravenøst; patienterne får ikke stoffet i tabletter i hjemmet. Bør ikke gives før 3-4 minutter, men bør ikke gives for hurtigt, da det hurtigt vil falde ind i det toksiske dosisområde. det gives undertiden intramuskulært, men i udlandet anvendes voksensprøjter, og 2 ml lidocain kan injiceres intramuskulært for at standse arytmier. Tabletterne blev opgivet, fordi det er muligt at overskride den terapeutiske dosis meget hurtigt og komme over i det toksiske område.

Lidocain er ikke egnet til personer med atrioventrikulær blok, Wolff-Parkinson-White syndrom. Hvis du husker, var det tidligere lægemiddel, novocainamid, indiceret til denne tilstand, selv om lægemidlerne tilhører samme klasse, men forskellige undergrupper. Lidocain bør ikke administreres til personer med alvorlig leversygdom og især ikke kombineres med lokalbedøvelse ved tilsætning af adrenalin, da der er en markant risiko for vasokonstriktion og iskæmi.

Lidocain har dosisrelaterede bivirkninger og kan forårsage bradykardi og sinusknudestilstand. Der kan forekomme døsighed og hovedpine, følelsesløshed i ekstremiteterne, paræstesier, dobbeltsyn og muskeltrækninger. Da Lidocain kan interagere med andre antiarytmiske lægemidler, herunder Novocainamid, bør du aldrig forsøge at tilføje et andet antiarytmisk lægemiddel uden at rådføre dig med din arytmolog.

Lidocain er et af de billigste præparater og fås på næsten alle apoteker, ikke som antiarytmisk lægemiddel, men til lokalbedøvelse. Det er ikke beregnet til brug i hjemmet i Rusland. 10 ampuller med 2 ml 2% lidocain, produceret af det indenlandske selskab Biosintez, kan købes selv for 20 rubler.

Undergruppe IC – Propafenon (Ritmonorm)

Rytmegenopretningsmedicin i denne undergruppe forhindrer hurtige natriumkanaler i myokardiet, påvirker ikke aktions-potentialets hastighed på nogen måde, men bremser impulsledelsen langs nogle bundter. Dette er tydeligt synligt på EKG’et. Propafenon-administration fører til forlængelse af ventrikelkontraktion, hvilket viser sig ved dilatation af ventrikelkomplekset. Disse lægemidler har en stærk antiarytmisk virkning, da de hæmmer ledningen ret kraftigt. Men propafenon er desværre den eneste hvide og fluffy. Derfor er det sandsynligvis det eneste lægemiddel af denne klasse, der i øjeblikket anvendes.

Et stort dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret forsøg, kaldet CAST, blev gennemført i halvfemserne. Den har vist fantastiske ting. Alle patienter, der har fået myokardieinfarkt, men som også har ventrikulære ekstrasystoler, der var asymptomatiske, har vist en stigning i den samlede dødelighed efter langtidsbehandling med præparater i denne klasse, nemlig Encaenid og Flecainid. Bedøm selv: I den gruppe, der fik placebo, dvs. ingenting, var dødeligheden på 3 %, men når de fik antiarytmiske lægemidler, var den helt op til 10 %. Denne kendsgerning kom ud af det blå og blev efterfulgt af en nedgang for denne populære og endog prestigefyldte underklasse.

Det eneste lægemiddel, der ikke er med i billedet, er propafenon, som anvendes i Ritmol, Propanorm og Normorhythm. Det har en kompleks virkning. Propafenon har egenskaberne af et lokalbedøvelsesmiddel, svage beta-blokerende egenskaber og virkningerne af en calciumantagonist i ét. Det er sikkert, når det drejer sig om forsigtigt at stoppe forskellige ventrikulære og supraventrikulære arytmier. Men propafenon kan gøre nogle dårlige ting: det forårsager øget tryk i højre hjerte og lungearterier og har et nedsat hjerteindeks, så det bør ikke gives til patienter med en ejektionsfraktion på under 50 %.

Propafenon anvendes nu kun til ventrikulære arytmier, som er meget livstruende. Det plejede at blive brugt til en række ventrikulære og supraventrikulære arytmier, men har nu en ubehagelig proarytmisk effekt, som findes hos næsten 20 % af alle patienter.

Propafenon er kategorisk kontraindiceret i tilfælde af kardiogent shock, dårligt kontrolleret hjertesvigt, sjældne hjerteslag (bradyarytmi) og sinusknudesvaghed, alvorlig atrioventrikulær blok, bronchial astma eller alvorlig obstruktiv lungesygdom. Med propafenon kan der forekomme bivirkninger som atrieflagren og endog hjertestop, men hvis det indgives i uhensigtsmæssige doser. Efter denne bivirkning kan intet fortsættes, men det er stadig muligt at tilføje. Hallucinationer, forvirring, leverskader, blodmangel, skaldethed og impotens, systemisk lupus erythematosus og endda depression. Listen er god nok. Der anvendes dog korte propafenon-kure til alvorlige tilstande, og de er nyttige. En pakke med 50 tabletter Ritmonorm vil koste 540 rubler i gennemsnit. Den er fremstillet af Abbot.

Et særskilt klasse 1 middel mod arytmi, Etacizin

Etacisin (diethylaminopropionyl etoxycarbonylamino-phenothiazin) tabletter og opløsning reducerer også natriumionstrømmen og udøver en betydelig antiarytmisk virkning ved ventrikulære og supraventrikulære arytmier, hvor andre antiarytmika ikke har virket. Effekten på hjertet er tydeligt synlig på et EKG under behandlingen. PQ-intervallet er betydeligt forlænget med 17 %, og det ventrikulære QRS-kompleks er udvidet med 25 %. Så det tager en fjerdedel af pulsen længere tid for hjertekamrene at trække sig sammen.

Den vigtigste bivirkning af Etacizin anses for at være den arterielle hypotension, der sammen med depression af den intraventrikulære og atrioventrikulære ledning kan forværre situationen. På trods af deres fordele bør patienter med lavt blodtryk derfor ikke tage dem. Det administreres intravenøst, ganske langsomt med en hastighed på 10 mg pr. minut. 50 mg tabletter – 3 gange i døgnet, men ikke mere end 200 mg i døgnet. Det kan også have farlige proarytmiske virkninger, der forårsager dyspnø og hjertebanken, og kan føre til lungeemboli og endda myokardieinfarkt, hvis det anvendes i høje doser. Patienter har rapporteret om svimmelhed i 15 % af tilfældene, kvalme i 10 % af tilfældene og endda urinretention. På trods af dette er Etacizin ret dyrt. En pakke med 50 tabletter skal holde i 3 uger og koster ca. 1500 rubler. Etacizine kan fås fra det lettiske firma Olainfarm.

Det skal siges, at undersøgelser i de sidste årtier af det 20. århundrede har vist, at antiarytmiske lægemidler i klasse I kan øge dødeligheden hos patienter med arytmier, hvis de anvendes kontinuerligt i længere tid. Klasse I-medicin anvendes sjældent i dag og kun til behandling af arytmiasymptomer eller til at opretholde en normal sinusrytme hos patienter med atrieflimren i et sundt hjerte (ingen organiske forandringer – kammerudvidelse, hypertrofi, klapanomalier). Det bruges ikke til at forlænge livet og gives ikke til personer, der er i høj risiko for at dø pludseligt.

Hvad har disse lægemidler, som blev brugt i stor stil i firserne, erstattet? En revolution inden for medicinsk teknologi har været indførelsen af defibrillatorer, kardioversion, nye, minimalt invasive indgreb i hjertets ledningssystem og indførelsen af nye lægemidler.

Klasse II – beta-adrenoblokker

Disse er meget mere sikre end klasse I-lægemidler, der bruges til at lindre forhøjet blodtryk, og som ofte tages i lang tid, men de påvirker også hjerteledningen og den automatiske pulskontrol. Alle lægemidler i denne gruppe hæmmer specifikt adrenergisk stimulering af rytmekilderne og virker membranstabiliserende, hvis de indgives i høje doser. Dette mindsker forhøjelsen af aktionspotentialet, øger den elektriske excitationstærskel for myokardieceller (myokardieceller) og mindsker impulsledningshastigheden.

Vi vil ikke diskutere de forskellige grupper af beta-adrenoblokker her, bortset fra at sige, at de nuværende generelle indikationer for deres ordinering er meget, meget brede. Disse er høje, eller supraventrikulære, arytmier, der spænder fra sinus takykardi til atrieflimmer, naturligvis atrieflimmertakyformer først. Det drejer sig om ventrikulære arytmier i form af ekstrasystoler. Blokkere er indiceret ved hypertrofisk kardiomyopati, ved stress (da hjertet hyppigere trækker sig sammen under påvirkning af adrenalin) og ved paroxysmal supraventrikulær takykardi. De anvendes til forebyggelse af tilbagevendende ventrikulære arytmier, herunder forebyggelse af pludselig hjertedød hos patienter efter et hjerteanfald. Brugen af beta-adrenoblokker øger overlevelsen betydeligt hos patienter med hjerteflimmer, f.eks.

Propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol. Men langt mere almindelige er Anaprilin, Obzidan, Tenormin, Betacard, Betaloc, Egiloc. Den mest udbredte i øjeblikket er Betaloc, som fremstilles af det svenske firma Astrazeneca. I gennemsnit koster en flaske med 100 100 mg tabletter 490 rubler., som også er billigt.

Selv om behandling med beta-adrenoblokker mod arytmier er meget udbredt, har behandlingen med beta-adrenoblokker også mange faldgruber. Vi skal overveje bivirkningerne – hypotension, mulig tilstedeværelse af skjult sympathomimetisk aktivitet, mulighed for bronkospasme og mange andre virkninger, som vi overlader evalueringen til fagfolk.

Klasse III-arytmiske lægemidler, der forsinker repolariseringen (sotalol, amiodaron)

Amiodaron hersker næsten ubestridt i den tredje klasse af antiarytmiske lægemidler, efterfulgt af sotalol og bretiliumtosylat. Tænk på Amiodaron, som generelt er meget udbredt både på hospitaler og skadestuer, da det er et af de vigtigste antiarytmiske lægemidler.

Amiodaron (Cordarone), det findes i tabletter og i opløsning. Amiodarons virkning på hjerterytmen er ekstremt kompleks og kan siges at ligne virkningen af alle antiarytmiske klasser, “en smule af hver”. Vi vil ikke beskrive virkningerne her, for resultatet kunne blive en hel bog. Vi vil blot sige, at det er det mest effektive antiarytmiske lægemiddel, der findes, og vigtigst af alt kan det fjerne hjerteflimmer og bringe nogen tilbage fra klinisk død.

Langvarig brug af amiodaron reducerer antallet af hjerteflimmer og ventrikulær takykardi med ca. halvdelen, men dette er et envejs-spil: hvis det stoppes, vil livsprognosen blive dårligere for patienter med alvorlige rytmeforstyrrelser. Amiodaron tabletter er ikke kun effektive efter akut defibrillering, men de kan også vende atrieflimren til normal sinusrytme i op til 86 % af alle tilfælde. Selv når en patient med en rytmeforstyrrelse har fået for mange lægemidler og har haft brug for cardioversion (elektrisk pacing) før Amiodaron, har Amiodaron været effektivt i 20 % af disse vanskelige tilfælde.

Amiodaron intravenøst hjælper hurtigt – ældre mennesker med atrieflimmer takykardi, som ikke kan kontrolleres af noget, og tilstanden forværres gradvist. Efter blot en times indgift af Amiodaron falder hjertefrekvensen med gennemsnitligt 40 slag pr. minut, og der er en betydelig stigning i lavt blodtryk. Hjertemængden øges, og sinusrytmen genoprettes. Amiodaron virker rimeligt godt i kombination med lægemidler som digoxin, kinidin og propafenon. Andre indikationer for Amiodaron omfatter arytmi profylakse ved åben hjertekirurgi, håndtering af farlige arytmier osv.

I USA er der f.eks. udarbejdet en national retningslinje for intravenøs amiodaron til behandling af livstruende arytmier. Den samlede daglige dosis for den første dag bør være ca. 1000 mg eller 1 g. Dette reducerer risikoen for total dødelighed ved alvorlige arytmier betydeligt.

Der er dog en hage ved sagen. Amiodaron bør ikke anvendes til patienter med sinusknudesvaghed og bradykardi, med en lav ejektionsfraktion på mindre end 40 % (hvorfor det bør være kendt i starten), med 3. grads atrioventrikulær blok, med lav plasmakaliumkoncentration og især med kaliumtab ved kraftig diuretikabehandling. Alle disse ting kan, når de gives som amiodaron, øge risikoen for pludselig død.

En alvorlig, potentielt dødelig bivirkning af Amiodaron er pneumonitis, som er interstitiel eller alveolær inflammation i lungevævet med diffus lungebetændelse og fibrose. Patienten i dette tilfælde har alvorlig åndenød og hvæsende vejrtrækning i lungerne, hypoxi i blodet, pleurisy, forhøjet sedimentation og feber. Da patienten normalt er ældre og har en alvorlig arytmi, organisk hjertesygdom – kan dødeligheden for disse lungebetændelser være så høj som 10 %, hvilket er et meget højt tal. Lægemidlet har proarytmiske virkninger, men de er milde i højst 5 % af tilfældene og kan forårsage atrioventrikulær blokering og skade leveren.

Et af de interessante træk ved amiodaron er fotosensibilisering. Hvis patienten tager pillerne i lang tid og er udsat for solen om sommeren, bliver de udsatte dele af kroppen lilla, blålig rødligblå og grå. I nogle tilfælde har Amiodaron udviklet skjoldbruskkirteldysfunktion, både opadgående (hyperthyreose) og nedadgående (hypothyreose), hvor halvdelen af patienterne oplever kvalme, især hvis der er hjertesvigt, og dosis af Amiodaron er høj.

Amiodaron kan forårsage et pludseligt fald i blodtrykket eller andre forstyrrelser, hvis det tages under en operation som profylakse mod arytmier. Men der skal udvises særlig forsigtighed med intravenøs Amiodaron. Der kan opstå flebitis, når opløsningen injiceres i en perifer vene, så for at undgå at “brænde” den med Amiodaron skal koncentrationen være lav. IV-dråber skal være fremstillet af et særligt materiale, da polyvinylchlorid, som bruges til at fremstille almindelige dråber, kan absorbere Amiodaron og reducere dets koncentration i kroppen. Sammenfattende er Amiodaron et fremragende lægemiddel, men for at undgå en fangst bør lægen have erfaring med Amiodaron.

Klasse IV – langsomme calciumkanalblokkere

Endelig er den sidste, fjerde klasse af antiarytmiske lægemidler repræsenteret af forskellige calciumantagonister. De virker på de langsomme calciumkanaler i stedet for natriumkanalerne, blokerer dem og stopper den langsomme calciumstrøm til hjertemuskelcellerne – myocardiocytterne. Af de forskellige lægemidler i denne klasse er der kun to, der har en betydelig klinisk effekt: Diltiazem og Verapamil, mens de øvrige lægemidler ikke har nogen praktisk anvendelse i forbindelse med arytmier.

Verapamil, også kendt som Isoptin eller Finoptin, er et billigt og almindeligt tilgængeligt. For eksempel koster lokalt produceret Verapamil fra Irbit Chemical Pharmaceutical Plant i gennemsnit 50 rubler pr. tabletpakke, mens det dyreste importerede forlængede Isoptin koster 440 rubler for en pakke med 30 tabletter.

I tilfælde af supraventrikulær takykardi, paroxysmal atrieflimren og atrieflagren er Verapamil eller dets analoger indiceret. I dette tilfælde administreres lægemidlet intravenøst, langsomt og nødvendigvis på baggrund af EKG-optagelse under administrationen og måling af blodtrykket. Og det er vigtigt, at startdosis overholdes. Tabletterne gives generelt som en profylaktisk foranstaltning eller ved paroxysmal supraventrikulær takykardi eller andre arytmier, som angivet af lægen. En typisk daglig dosis er 240 mg fordelt på 3 doser. Verapamil kan interagere med andre antiarytmiske lægemidler, og det kan være farligt. Hvis du tager en kinidin fra den første gruppe, vil du få alvorlig hypotension (blodtrykssænkning).

Nogle andre arytmi-medicin

Ud over de godkendte antiarytmiske lægemidler findes der lægemidler fra andre grupper, som bruges til at stoppe arytmianfald på den ene eller anden måde. Primært hjerteglykosider. Meget god med betablokkere eller verapamil, især ved atrieflimren og -flattere. De mest almindeligt anvendte glykosider omfatter digoxin. Men hjerteglykosider kan også give overraskelser. For eksempel kan de hos patienter med paroxysmal atrieflimren gøre det permanent. På den anden side kan vedvarende atrieflimmer være endnu mere gavnligt end et midlertidigt paroxysme. Det er en kendsgerning, at tromboemboliske komplikationer som f.eks. tromboembolisk slagtilfælde forekommer langt hyppigere ved enkeltstående episoder af “flimmer” end ved den konstante form.

Ud over hjerteglykosider er der også lægemidler som kaliumchlorid til rådighed. Hvis patienterne har et lavt plasmakaliumniveau, skal hypokaliæmi som hovedregel først kompenseres, og hjerterytmen kan vende tilbage til normal ved indgivelse af kaliumpræparater. Magnesium kan også indgå i klassen af antiarytmiske lægemidler, som anvendes til patienter med magnesiummangel, men er kontraindiceret hos patienter med komplet hjerteblokade. Først og fremmest er det magnesiumsulfat eller magnesia, som kan anvendes oralt.

Afslutningsvis skal det erindres, at mange af de lægemidler, der er beskrevet i dette materiale, er billige, da de med rette er medtaget på listen over livsvigtige lægemidler (VED) fra år til år.